Se estima que alrededor de un 45 % de los siniestros fraudulentos son cometidos por clientes oportunistas. Si consideramos que los factores que determinan el fraude son similares en todos los países, entonces podemos tomar como válidos los siguientes datos provenientes de una encuesta realizada en los Estados Unidos. Entre las razones por las cuales los asegurados cometen fraudes a las compañías de seguros, estos respondieron que lo hacen para ahorrar dinero, o para realizar alguna reparación costosa que de otro modo no la hubieran realizado o bien para recuperar parte del dinero pagado en concepto de premio. En todo momento, los encuestados eran conscientes de que los fraudes conducen a elevar los precios de los seguros, pero argumentaron que de todos modos los precios de estos seguirán incrementándose aunque el fraude fuera eliminado por completo. Por otra parte, un 63% de los encuestados piensa que el carácter moral de una persona es el principal determinante a la hora de cometer un fraude. Asimismo, el 31% afirmó conocer a alguien que alguna vez cometió un fraude en una compañía de seguros pero sólo el 17% de estos los reportó a la aseguradora. Resulta evidente entonces que el peor enemigo lo constituye la conducta social, que moralmente no condena a quien defrauda a una compañía de seguros a pesar de que terminan pagando justos por pecadores. Fraudes Internos: son aquellos perpetrados contra una compañía o sus asegurados por agentes, administradores u otros empleados. Fraudes Externos: se dirigen contra las compañías y son realizados por individuos o entidades, tan diversos como médicos, asegurados, beneficiarios, vendedores de seguros y criminales de carrera.
Algunos ejemplos de fraude interno son:
- Hurto de información privilegiada u otra propiedad de la compañía.
- Relaciones con vendedores o asesores que llevan a conflictos de intereses.
- Desviación de fondos de los asegurados o de la compañía por parte de los empleados.
- Uso de información confidencial o tergiversación intencional por agentes a posibles clientes sobre las características o coberturas de los productos de la compañía.
Ejemplos de fraude externo son los siguientes:
- Reporte de propiedades inexistentes.
- Falsedad sobre el uso de la propiedad asegurada.
- Exageración de los reclamos.
- Incendios provocados.
- Robos con allanamiento de propiedades.
- Inflación de costos de reparación y contraofertas a los tenedores de pólizas.
- Coseguro no reportado.
- Fraudes en seguros de vida.
Las formas básicas de estos delitos son:
- La perpetración del fraude en el seguro en la misma fase de estructuración del contrato. En esta clasificación se encuentran la fijación de una suma asegurada excesiva, el doble seguro y la ocultación de circunstancias existentes al momento de celebrar el contrato.
- La conversión de un daño no amparado en un siniestro del seguro.
- Siniestro ficticio.
- La provocación intencional del siniestro, que admite una doble posibilidad: que participe el asegurado como autor del delito o que sean terceros los autores.
- Fraude en el ajuste del siniestro.
- Fraude al asegurador de una tercera persona.
Medidas de Prevención
Entre las medidas tendientes a la prevención del fraude podemos mencionar:
- La capacitación de los empleados, una medida fundamental porque hará que estén permanentemente alertas a la posibilidad de fraude.
- Favorecer la obtención de denuncias de los empleados de la misma compañía o la información anónima; es muy importante que la entidad posea canales internos y externos abiertos para recibir información y denuncias.
- El intercambio de información entre compañías, ya sea por sector o por ubicación geográfica.
- Diseño e implementación de políticas claras de prevención, detección e información de casos dentro de la misma compañía.
- Amplia publicidad de las penas aplicadas a los defraudadores; hay que castigar a los responsables, pero también informar a la comunidad sobre las medidas tomadas.
- Establecimiento de leyes sencillas contra ese problema.
Basándonos en el sistema jurídico, también podemos apelar al empleo de los mecanismos previstos en la ley penal, como la denuncia de los crímenes, el seguimiento del proceso criminal y una eficaz acción en pos de lograr el castigo riguroso del defraudador. La legislación también provee algunas medidas para la prevención, ya sea valiéndose de fórmulas de mediación directa con el asegurado o acudiendo a las autoridades judiciales; medidas preventivas y cautelares; notificaciones para crear presión psicológica; o acciones declamatorias de inexistencia de obligación; etc.
